肺癌新辅助治疗后如何评估病理结果？—IASLC的11大建议（下）

• MPR是指存活肿瘤的比例减少到具有显著临床意义的cutoff值以下，该值是由肺癌的组织学类型及具体治疗方法的既往证据确定。
• 既往对所有类型的肺癌MPR均定义为小于或等于10%的存活肿瘤。该cutoff值是在临床研究中用的最多的，但是最新研究显示在接受新辅助化疗的患者中，MPR的cutoff值在鳞癌和腺癌中有差异。
• 如果在审核组织学切片后，存活肿瘤的百分比接近MPR的cutoff值，则应再评估额外的组织学切片。病理报告应记录被检查的肿瘤床蜡块总数，即使这些那块不完全由肿瘤床组成，也包括一些未受累的肺组织。
• 胶样腺癌的肿瘤细胞仅为局灶性，黏液池也应包括在存活肿瘤的百分比中。但是，如果只有细胞外黏液，而没有明显存活肿瘤细胞，我们建议将其视为基质。这一点需要进一步研究去证实。
• 肺原发性肿瘤很少或没有，但淋巴结有存活转移灶(ypT0、N1、2或3)，也可以被归类为MPR, 但这种临床情况的预后和治疗意义尚不清楚。

• CRP是指在完整评估切除的肺癌标本(包括所有取样的区域淋巴结)后，复查H&E切片，发现没有任何存活肿瘤细胞（图3A-D），根据第八版AJCC和UICC分期系统，分期为ypT0N0。
• 注释：如果在肿瘤床的初始切片和组织肿中都没有发现肿瘤，则应做额外的组织学切片。附加切片的数量根据肿瘤床的大小和病理实验室的能力合理设置。
• 如果原始切片的组织学改变与疗效不符，则应考虑取样位置错误的可能性，这种情况下，可能需要利用病理影像学的对应关系对大体标本进行重新评估，如果发现了其他病变应该重新取样。病理报告应记录肿瘤床蜡块的总数，即使整个蜡块不包括肿瘤床。
• 对于新辅助治疗后的偶发原位鳞癌，非典型腺瘤样增生，原位腺癌，或与主瘤体明显分开的周围肺实质中的微浸润腺癌的发现，不会使MRP或CPR的划分无效。这个建议是基于临床判断，目前还没有临床数据形成推荐。
• 在多发性肿瘤中出现第二个浸润性的主要肺癌，术前被认为发生了肺内转移；如果经临床、放射学、病理和/或分子评估后确定为第二同步性原发肺癌，即使主要肿瘤符合上述标准，尚不清楚是否应划分为MPR或CPR，目前暂无数据支持。
• 不同新辅助治疗方式的特点

• 目前没有更多关于评估免疫及分子靶向治疗的系统性数据，所以仍使用同样的方法对新辅助后切除的肺癌标本评估存活肿瘤、坏死细胞及基质的百分比。
• 这个评估方法用于所有新辅助疗法：放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、放化疗、免疫联合化疗还是靶向联合化疗。
• 不同的治疗类型可能有不同的特征，如接受免疫治疗的患者出现免疫细胞浸润

• 在大多数情况下，淋巴结比较小可以完全取样，但如果有非常大的转移灶或肿瘤床(>2 cm)，可以从肿瘤中心切开放在指定的包埋盒中，在术中对淋巴结进行冷冻切片时也应如此操作。
• 根据个别实验室资源的不同，还可以进行更广泛甚至完整的取样，然后用同样的方法评估肺癌切除后存活肿瘤、坏死和基质的百分比。
• 如果淋巴结切片中有明确的疤痕和/或肿瘤坏死区域，无可识别的存活肿瘤细胞，则可认为转移淋巴结达到完全病理缓解。

• 如果存活肿瘤形成了一个离散的肿块，首选的方法是用尺子肉眼测量或显微镜测量大小(可在单个H&E切片上测量)。
• 如果活瘤因边界模糊而无法用标尺测量、或多个病灶散布在坏死和/或基质之间、或分布在多个切片上，浸润性肿瘤大小可以按照以下公式估计：

• 估计的浸润性肿瘤大小还需根据贴壁成分进行校正：如果肿瘤中含有贴壁成分，肿瘤大小需要根据第八版TNM分期原理来评估，同时记录整个肿瘤大小和浸润部位的大小，但是仅用浸润大小来决定T分期。因此，对此类病例的存活肿瘤大小估计可能需要两种调整:一种是排除贴壁成分，另一种是用前面提到的公式计算百分比调整浸润肿瘤大小。但是目前在肺癌新辅助切除标本中按照贴壁成分调整的临床意义尚不明确。
• T3 -多发性肿瘤的情况下表示肺内转移。
• 如果一个肺叶内有多个肿瘤，应报告每个肿瘤的病理反应或活瘤百分比，除非肺内转移的数目太多而无法计算。
   

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