- A+
自从PD-1在国内上市以来，病友圈出现一种奇怪的现象：几乎所有的患者，一上来就要求使用PD-1抗体，仿佛这是一个独一无二、包治百病、无所不能的灵丹妙药。
有的病人不愿意接受化疗，副作用大也能理解；但是，有的人明明有敏感的基因突变，强烈要求放弃使用靶向药，这让人百思不得其解——他们的理由是，免疫治疗一小部分病人可以长期生存，普通的化疗和靶向药做不到！
那还真不是，不少患者通过第一代靶向药，已经成功控制了五年十年，权威杂志上也有不少类似的报道。今天，就给大家讲一个充满正能量的栗子。
1995年，一个45岁的阿姨被诊断为肺腺癌，分期是IIIA期（T3N0M0），作了左肺下叶切除术，然后就不管了（那个年代，大家还不知道分期这么晚，手术以后是要化疗的）。
1999年，华丽丽复发了，双肺转移。那就打化疗，紫杉醇+卡培他滨（一个神奇的方案），疾病保持稳定。
2003年，美国正式批准第一代靶向药易瑞沙上市，阿姨立刻去买来吃了（那时候，全世界都还不知道，要先测基因突变），部分缓解，疗效一直保持。
2009年，再一次进展了。易瑞沙停掉，打化疗培美曲塞，疾病稳定了没几个月，又进展了！
接下来，怎么办？阿姨的主管医生，想了想——重新开始吃易瑞沙（还是没有测基因突变，这个医生心真大！）。疾病神奇般地又缓解了，而且一直维持到了2012年。
2012年，病情又进展了。这一次，奶奶（病人已经62岁了，已经可以叫奶奶了）的主管医生，终于耐不住性子了，重新穿刺，组织送去做基因检测——EGFR常见的位点（L868R、L861Q、19外显子缺失、G719X、T790M、S768I、20外显子插入等等）全测了一遍，木有突变！这个心很大的医生，默默地把基因检测的结果藏了起来，和奶奶说：你的进展比较缓慢，而且没有症状，咱们还是继续吃易瑞沙吧（很多医生也会这样建议，不一定进展了，就要换药的，还是要结合具体情况具体分析）。
2014年，进展加速，奶奶出现症状了，医生扛不住了，再一次安排穿刺活检，这一次医生心一横：把肺癌常见的基因（EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、BRAF等），全部测一遍——还是木有突变！！！
一个没有敏感突变的病人，在过去的19年里，除了间断打过2次化疗，其他时间一直在吃易瑞沙，还活着，你告诉我没有突变，见了鬼！主管医生也非常不服气，瞬间开挂了：把1995年的手术标本，以及几次穿刺的标本，全拿来，做全基因组测序。
不测不知道，一测吓一跳：病人虽然没有EGFR常见的突变，但是有一个18-25外显子的重复变异，这个病人的肺癌细胞，EGFR基因有“2个18-25外显子区域”——EGFR基因，下图的红色部分，正常人只有一个；这个病人的肺癌细胞，红色部分有2个，重复了一个，就像卡带了一样。之前从来没有遇到过这样的肺癌病人，脑胶质母细胞瘤中倒是出现过这样的基因变异。
后来，病人又用了一段时间易瑞沙，出现了T790M突变，入组了AZD9291的临床试验。截止到2015年10月，就是她的主管医生在肺癌顶尖杂志《JTO》上报道这个案例的发表时间，中位晚期肺癌的老奶奶已经曲曲折折地存活了20年！
1、只用第一代靶向药和常规的化疗，也可能让病人长期生存。这样的例子，不是个例。尤其是各种“神药”辈出的新时代，请不要一上来就抛弃这些老方法。可参考文章：绝处逢生！肺癌“旧”药帮我度过了七年
2、靶向药和化疗药交换着打，或许是有一定科学依据的。目前澳大利亚的医生，正在开展大规模临床试验，验证这个思路——靶向药吃了一段时间有可能会富集耐药的亚群，然后化疗不加选择的”格杀勿论“一下，有耐药趋势的肿瘤又会对靶向药敏感。
3、全基因组测序，在未来或许会越来越重要。有一些少见的突变，如果没有测出来，如果不是遇到这样心特别大的医生，这个患者或许根本就不会吃上救她命的易瑞沙。
参考文献：
1. Baik CS, Wu D, Smith C, Martins RG, Pritchard CC.Durable Response to Tyrosine Kinase Inhibitor Therapy in a Lung Cancer Patient Harboring Epidermal Growth Factor Receptor Tandem Kinase Domain Duplication. J Thorac Oncol. 2015;10(10):e97-9.
