不做基因检测，肺Ca治疗就是盲人摸象！

相比于普通疾病，肿瘤的恶性程度高、生物学机理复杂，治疗过程中肿瘤细胞往往“道高一尺、魔高一丈”，不断进化对抗治疗，面对如此强劲的“对手”，无论是患者还是医生，都要了解“对手”并共同制定战略战术击溃它！

击败肿瘤并不容易，但是，精准医学的发展已经让我们跨出了与肿瘤和平共处的步子。比如“陆舜：我如何帮这位肺Ca晚期骨转移的病人活了9年”中的老王，他就是受益于靶向药物的精准使用和放化疗的综合应用的最好例子。

精准医学的进步，使越来越多的患者像老王一样获得了生命的延长。特别是近年来，越来越多的靶向药物或免疫治疗药物获批上市，肺Ca患者有越来越多的治疗选择，高质量地延长生命不再是梦想。

那么，精准医学怎么“用”才能让患者高质量地延长生命，从治疗中获益呢？

前面我们谈到，要制定战略战术之前需要先了解对手，怎么了解？就是做对、做好基因检测！在精准医学中，基因检测就像是GPS，其本质就是在治疗的不同阶段帮助医生明确患者的“基因突变状态”，帮助医生制定最佳治疗路径。

我们都知道，GPS可以提供很多的信息，比如耗时最短路径、红灯最少路径、最少收费路径等等，对于驾车的人来说，往往是先明确导航目的，然后选择一种导航策略去执行。对于基因检测也一样，怎么检测取决于检测的目的。

对于患者而言，目的就是：经济、快速地获得临床最大获益，因此，NSCLC初治患者较合理的检测路径如下：

1. 一线核心驱动基因检测，探寻靶向治疗机会

对于患者而言，靶向治疗并不陌生，患者也都懂得在靶向治疗之前要进行基因检测，然而肺Ca靶向治疗药物很多，要检测的基因是不是也很多呢？其实不然，药物虽然很多，但是针对的靶点有限。如下图所示，肺Ca靶向治疗的核心驱动基因也就十个。

一图看懂肺Ca常见基因突变及使用药物

同时，靶向治疗具有明确的治疗获益及成熟的适应人群筛选方法，患者可结合临床指南，选择对应的基因检测。美国病理学家协会(CAP)、国际肺Ca研究协会(IASLC)和美国分子病理学学会(AMP)三大权威机构共同发布的肺Ca分子检测指南明确了初治肺Ca患者的核心必检基因包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、HER2、KRAS和RET，并建议对所有肺Ca患者应常规进行包括以上全部核心基因在内的多基因同步检测。对于经检测结果为驱动基因阳性的患者，即可根据其现有临床意义制定合理的治疗策略。

比如，EGFR阳性的NSCLC患者，目前已可实现多代靶向药物的序贯治疗：国家药品监督管理局已批准第一、二代EGFR-TKI(即吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼)用于EGFR阳性患者的一线治疗。一线EGFR-TKI治疗耐药的患者如出现EGFR T790M突变，可使用第三代EGFR-TKI(即奥希替尼)进行后续治疗。

检测方法的准确性是决定治疗策略的有效性的核心因素，此外就是时间和经济效益。从方法学上来讲，操作越简便、技术越成熟的方法往往准确性越高，越稳定，其中法规批准是准确性的最大保障，因此优选有药监局批准的产品进行检测。从时间和经济效益上来看，能一次性快速检测所有核心驱动基因，快速出报告的方法最优。

目前获得我国药监局批准的可一次性检测肺Ca核心驱动基因的方法有PCR法和NGS法。两种方法对比如下表所示，PCR方法是初治患者一次性检测核心基因较为经济、快速的选择。

2. 一线核心驱动基因检测阴性患者怎么办？PD-L1及TMB检测来帮忙！

对于一线检测驱动基因均为阴性的患者，仍有可能是一线免疫治疗的获益人群。美国FDA已批准Keytruda一线单药治疗PD-L1高表达的NSCLC，因此建议驱动基因阴性患者可优先检测PD-L1，根据其表达水平选择单药治疗或联合治疗。PD-L1<1%的患者，还可通过肿瘤突变负荷(TMB)检测，明确是否适合其他免疫治疗方案。

图2 肺Ca一线核心驱动基因阴性患者的诊疗策略

与一线检测不同，目前PDL1检测及TMB检测尚无药监局获批产品，此时，患者要选择合规的医疗机构（或独立第三方医学检验实验室），最好选择肿瘤诊断领域知名的、且在国内外室间质评中都获得优异成绩的机构。

肺Ca的治疗是讲究战略战术的，基因检测也一样。目前看来，按照一线初诊用PCR检测核心基因，全阴患者检测PDL1，PDL1低于1%或靶向治疗进展后检测TMB的诊疗策略，是最经济也是让患者最大化受益的检测策略。