案例分析：EGFR T790M突变肺腺肿瘤患者伴随的特殊并发症

EGFR T790M阳性肺腺肿瘤患者伴随乳糜性腹水[1]

一名68岁没有外伤和手术史的日本男性，组织病理学检查发现患者为转移性肺腺肿瘤。同时发生EGFR基因的L858R突变，先后采用吉非替尼，厄洛替尼，卡铂+培美曲塞+贝伐单抗，阿法替尼，多西他赛+雷莫芦单抗方案治疗，疾病出现进展：发生了腹膜扩散并出现腹水增多，奇异的是腹水呈现出乳白色，且甘油三酯浓度相比血液显著增加。此时基因检测发现EGFR基因发生T790M突变，随后开始采用奥西替尼进行治疗，由于患者腹膜扩散造成的肠梗阻导致的吸收不良，使得奥西替尼无法发挥应有功效，最终患者在奥西替尼治疗2个月后发生死亡。 

腹膜扩散和乳糜性腹水

来自日本的Kentaro等报告了这一案例，由肺Ca造成的腹膜扩散和乳糜性腹水情况非常罕见，作者推测乳糜性腹水可能与直接侵袭或淋巴流泄露造成的淋巴破坏有关，这也是首次报道的伴随有EGFR T790M突变的肺Ca患者出现乳糜性腹水，而在肺腺肿瘤出现腹水并发症的情况下，作者也暗示可以通过腹水检查判断EGFR基因状态。

EGFR T790M阳性肺腺肿瘤患者脑垂体转移造成的肾上腺功能不全[2]

肾上腺功能不全的主要原因可能是肾上腺不足，次要原因则可能是下丘脑-垂体-肾上腺调节轴的调节系统发生紊乱，而在这个案例中患者的肾上腺功能不全则是由于肺腺肿瘤的脑部转移所造成。

一名64岁男性的美国患者，既往病史为乳头状甲状腺肿瘤和IIIB期肺腺肿瘤，在接受过放化疗之后的三年内出现疲劳、恶心、头皮压痛和干皮病等症状，药物治疗史包括加巴喷丁（治疗化疗导致的神经损伤），厄洛替尼，奥美拉唑（抑制胃酸分泌）。对之前的组织样本进行检测仅有EGFR L858R突变出现，通过检查还发现其甲状腺激素均为正常水平，但是晨皮质醇和睾酮及促黄体激素水平却异常低，通过MRI检查发现脑部垂体块增大至0.8×1cm。在对该患者首先进行强的松（肾上腺皮质激素）治疗后，患者精力充沛，食欲增强，恶心也有所减轻；但在一个月后，患者出现双侧视力受限等视力症状，此时再进行MRI检查发现垂体体积较之前几乎增大一倍，宏观分析确定为转移性肺腺肿瘤的脑转移导致了垂体的纤维化，此时再进行基因检测发现患者同时出现出现了EGFR T790M和L858R突变，表明新获得了T790M耐药突变。在对该患者进行了经蝶窦手术（经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤）之后相关症状才得到一定缓解（未完待续）。 

MRI初始检测（a）及一个月后检测（b），垂体体积迅速增大

据统计，大约有20%-40%的全身性恶性肿瘤会发生脑转移，而在这些恶性肿瘤中的脑转移中，肺Ca占50%，其次分别是乳腺肿瘤和黑色素瘤（美国），但由脑转移导致的肾上腺功能缺失的情况却非常少见，该案例表明肺腺肿瘤的脑转移可能会引起的如肾上腺功能缺失等系列并发症，同时表明由厄洛替尼引起EGFR T790M耐药突变与疾病进展存在重要关联。