PD-L1表达80%以上患者可优先选择免疫疗法治疗

肺癌是全球癌症相关死亡的主要原因。一旦癌细胞扩散转移，治疗选择很有限。晚期肺癌患者的整体生存期较短，仅有5%的患者能够存活超过五年。

PD-1/PD-L1抑制剂的出现为许多肺癌患者带来了新的治疗机会。但是，患者往往不希望接受化疗，而是希望尝试单药免疫治疗。至于单药PD-1/PD-L1抑制剂治疗是否可行，通常通过PD-L1的表达进行判断。

对于免疫治疗，可以通过以下几个指标来判断患者是否适合单药治疗：通过免疫组化检测肿瘤组织样本的PD-L1蛋白表达；通过基因测序技术分析肿瘤突变负荷(TMB)；以及通过PCR或基因测序技术分析微卫星高度不稳定性(MSI)。

如果患者存在微卫星高度不稳定性（MSI-H），则可以使用PD-1抑制剂单药治疗，但这类患者较为少见。肿瘤突变负荷指标往往缺乏具体的高低标准，相比之下，PD-L1表达是多数患者会进行的检测。

之前的研究表明，如果PD-L1表达大于50％，患者就可以选择PD-1抑制剂单药治疗，从而免于接受化疗。然而，最新的报道指出，只有当PD-L1表达水平高达80％时，患者才能够单独使用PD-1抑制剂治疗。

这项研究包括了141名非小细胞肺癌患者，平均年龄62.5岁，66%的患者患的是肺腺癌，51.1%的患者吸烟。肺和中枢神经系统是最常见的转移部位。这些患者的肿瘤里EGFR和ALK基因没有突变，但PD-L1的TPS评分大于50%。这些患者以前没有接受过任何治疗，首次接受PD-1抑制剂帕博利珠单抗的一线治疗。药物剂量为每三周一次，每次200毫克。

根据肿瘤组织中PD-L1表达的TPS评分，这些患者被分成三组：PD-L1表达的TPS评分小于60%、大于80%以及处于60%至80%之间。

三组患者的无进展生存期

研究显示，这些患者的中位无进展生存时间为26个月，中位总生存时间为30个月。其中PD-L1 的TPS评分小于60%患者，中位无进展生存时间是14个月（上图红色曲线）。PD-L1表达处于60%-80%的患者，中位无进展生存时间为26个月（蓝色曲线）。如果PD-L1表达大于80%，中位无进展生存时间更长，目前还没统计到（绿色曲线）。此外，对PD-L1表达小于60%和处于60%-80%之间的患者进行统计学分析，中位无进展生存时间未见显著差异。

三组患者的总生存期情况

如上图所示，红色和蓝色曲线的患者的总生存期也没有显著差异，而PD-L1表达大于80%（绿色曲线）的患者则明显更长。

在多元分析中，无论PD-L1表达在60%以下还是60%至80%之间，疾病进展的风险都没有差异。但如果PD-L1表达大于80%，则肿瘤进展风险和死亡风险都较低。总生存期的数据也是如此，只有PD-L1表达大于80%的患者，生存期高于其他两组患者。

这个研究的核心结论是，如果PD-L1表达的TPS评分仅略高于50%，使用PD-1抑制剂单药治疗并不够，必要时应该考虑联合化疗，以提高治疗的响应率。只有当PD-L1表达的TPS评分大于80%时，单独使用PD-1抑制剂可能才能获得更好的治疗效果。

通常情况下，如果患者没有靶向药的治疗机会，只能使用免疫治疗，因此我们得尽量让免疫治疗发挥作用。如果免疫治疗没有起效，后续的治疗选择将很受限制，只能考虑参加一些新药的临床试验，如TILS免疫细胞治疗等。

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参考文献：

Nikolic Nikola , et al., Brief Report: Predictive value of PD-L1 expression in non-small-cell lung can- cer - should we set the bar higher for monotherapy?, Clinical Lung Cancer (2023)